El Duelo ante la Pérdida: Comprenderlo, Fases, Patología, y cómo tratarlo con ciencia y terapia.
1. Introducción
El duelo es algo normal; tod@s reaccionamos cuando perdemos a alguien importante. Es un proceso complicado, con muchas capas, y lleno de emociones fuertes; el cuerpo, la mente, lo social, y hasta lo espiritual, se ven afectados.
Su propósito es ayudarnos a aceptar la pérdida y reconstruir nuestro mundo interno, permitiéndonos seguir viviendo sin la persona que ya no está.
«Duelo», viene del latín «dolus», dolor. No solo significa sufrimiento emocional, sino también el esfuerzo interno que uno hace para adaptarse. El duelo en sí mismo no es una enfermedad, sino un proceso natural; pero, a veces, se complica, llegando a ser un duelo patológico, que puede causar problemas mentales serios.
2. Algo sobre el pasado y sus ideas
El estudio del duelo empezó a ser importante en la psicología y psiquiatría del siglo XX.
Sigmund Freud, analizó esto, primeramente desde la psicodinámica en «Duelo y melancolía» (1917), distinguiendo el duelo ordinario de la melancolía, eso que llamamos depresión. Para Freud, el duelo, fue un proceso gradual desprendimiento de vínculos emocionales hacia la persona ausente.
John Bowlby, luego desde la teoría del apego, definió el duelo como una respuesta natural a la separación de una figura importante. Su alumna, Colin Murray Parkes, ordenó la secuencia emocional asociada a la pérdida.
A finales del siglo veinte, Elisabeth Kübler-Ross (1969), introdujo el modelo de las cinco fases del duelo, y traspasó lo clínico, lo educativo y lo social, esto se convirtió en referente para el trabajo con personas sufriendo pérdidas.
3. Las fases del duelo, una secuencia que cambia
Las fases del duelo, si bien no son lineales ni se dan iguales en todos, representan patrones emocionales comunes que se han visto.
Fase Descripción clínica Reacciones emocionales
1. Negación Defensa inicial, contra el impacto de la pérdida. Se considera la muerte irreal, o algo reversible.
Incredulidad, entumecimiento afectivo, desconexión, es cierto.
Ira es la emergencia del dolor emocional y la frustración que surgen. Podría dirigirse hacia uno mismo, otros o, hasta hacia el difunto. Incluye enojo, resentimiento y culpa, también búsqueda de culpables.
Negociación son intentos, de revertir simbólicamente la pérdida (“si hubiera hecho esto…”, no sé). Implica culpabilidad, esperanza ilusoria y un autoexamen moral.
Depresión, la confrontación directa con la realidad de la ausencia se presenta allí. Surge el vacío existencial, que da pena. Conlleva tristeza profunda, llanto, anhedonia, fatiga, además retraimiento.
Aceptación es la reorganización emocional e reintegración de la pérdida en la vida de uno, si, eso es. Incluye paz interior, el recuerdo sin angustia y capacidad de avanzar.
Figura 1. (se generará imagen en color): Curva emocional del duelo, como la definió Kübler-Ross.
4. Duelo normal contra duelo patológico.
El DSM-5-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, APA, 2022) y la CIE-11 (OMS, 2019) reconocen el Trastorno de Duelo Prolongado (TDP) como una entidad clínica muy distinta del duelo normal, sí.
4. 1. Duelo normal es así
Su duración varía, por lo general, menos de 12 meses.
La tristeza y el anhelo se entremezclan con momentos de calma, parece.
Existe adaptación al entorno y reintegración social, de forma progresiva.
Los recuerdos del difunto, no obstante, causan dolor, aunque no incapacitan.
4. 2. Duelo patológico (Trastorno de Duelo Prolongado)
Continúan síntomas intensos de anhelo, tristezas o rabia pasados los 12 meses, bueno… (6 meses en chiquillos).
Un deterioro funcional notable, eso si.
Preocupación continua por la muerte, o por el ser que ya no está.
Evitan estímulos que rememoran la pérdida, obviamente.
Síntomas depresivos y ansiosos fuertes, muy feo.
Perdida del sentido, de la vida…
Estudios epidemiológicos de (Prigerson et al. 2021) dicen que la prevalencia del duelo prolongado, en la población general va del 7% al 10%. En casos por muerte traumática o repentina sube al 20% (accidentes, homicidios, pandemias) ¡Increíble!.
5 Neurobiología del duelo
El duelo, eso activa los circuitos de recompensa y apego del cerebro, sobre todo el núcleo accumbens, la amígdala, y la corteza cingulada anterior. Personas con duelo prolongado, estudios con neuroimagen de (O’Connor et al. 2008; Gündel et al. 2020) exhiben una hiperactivación persistente del núcleo accumbens… indica una “adicción emocional” al vínculo perdido, no.
A la vez hay una hipoactividad prefrontal, disminuye el control inhibitorio, de las emociones negativas.
Esas alteraciones justifican un abordaje psicoterapéutico y farmacológico en duelos difíciles.
6 Factores qué influyen en la evolución del duelo.
Protectores:
Contar con apoyo social y familiar; esto ayuda mucho.
Tener espiritualidad o creencias religiosas es una ventaja.
Una estabilidad emocional previa es crucial.
Participar activamente en rituales de despedida puede ser beneficioso.
Desencadenantes de complicaciones.
La muerte traumática, repentina, o violenta, puede ser un problema.
Una relación ambivalente con el fallecido, ojo ahí.
Historia de trastornos depresivos o ansiosos…un riesgo.
Carencia de redes de apoyo, que triste.
Aislamiento social prolongado, muy mal.
El duelo en distintas edades.
Infancia: dominan síntomas conductuales (regresiones, pesadillas, hiperactividad).
Adolescencia: peligro de conductas impulsivas y abuso de sustancias.
Adultez: duelo centrado en responsabilidades familiares, es así.
Vejez: duelo acumulativo frecuente, con riesgo de depresión y soledad.
Figura 2. (imagen a color): Distribución etaria y manifestaciones conductuales del duelo.
Diseño de un método científico para la intervención en duelo: Modelo Integrativo EMARD
Propongo el Modelo EMARD (Evaluación, Manejo, Aceptación, Reestructuración y Desarrollo), todo esto, diseñado bajo criterios empíricos, y que se inspira en protocolos validados (CBT, terapia de duelo de Worden, enfoque interpersonal de Shear y técnicas de exposición).
Etapa 1: Evaluación (E).
Aplicar instrumentos estandarizados es lo mejor:
Inventory of Complicated Grief (ICG).
Beck Depression Inventory (BDI-II).
Escala de resiliencia de Connor-Davidson.
Identificar tipo de pérdida, su duración, y nivel de funcionamiento… esencial.
Etapa 2 Manejo M
Se interviene en crisis de duelo reciente oh sí.
Se usan técnicas de regulación emocional y psicoeducación.
Se identifican pensamientos raros como «no puedo vivir sin el»
Etapa 3 Aceptación
Exposición a recuerdos evitados de forma gradual.
Normalización de las emociones culpita rabia.
Reestructuración cognitiva del vinculo perdido.
Etapa 4 Reestructuración R
Hay que fomentar nuevos roles metas y rutinas nuevas.
Se introducen ejercicios como «continuidad simbólica» cartas memoriales.
Integrar experiencias espirituales o trascendentales.
Etapa 5 Desarrollo D
Se consolida la nueva identidad claro.
Se promueve el crecimiento postraumático.
Se evalúa la reinserción social y emocional.
9 Evidencia científica del abordaje terapéutico
Ensayos clínicos aleatorizados muestran que la Terapia Cognitivo Conductual para Duelo Complicado CGT y la Terapia de Duelo Complicado de Shear 2005 logran tasas de remisión del 6070 superiores a la farmacoterapia aislada trazodona ISRS.
El modelo EMARD integra diferentes cosas:
Psicoeducación cognitiva Worden 2018.
Exposición gradual al recuerdo Shear et al 2005.
Terapia de aceptación y compromiso ACT Hayes 2011.
Técnicas de resiliencia Bonanno 2010.
10. Diagnóstico diferenciado
Es muy importante distinguir el duelo complicado de otras patologías psiquiátricas:
Trastorno depresivo mayor: disminución de autoestima, anhedonia generalizada.
Trastorno por estrés postraumático (TEPT): Re vivencia del trauma, hipervigilancia.
Trastorno adaptativo: reacción emocional exagerada a un evento estresante.
11. Intervención farmacológica
No hay fármacos específicamente para el duelo, sin embargo los antidepresivos ISRS pueden ser benéficos si hay depresión mayor.
En situaciones de ansiedad intensa, se utilizan ansiolíticos de corta duración.
El tratamiento farmacológico debería sumarse a, nunca reemplazar, la psicoterapia.
13. Enfoque multidisciplinario
El abordaje terapéutico óptimo comprende:
Psiquiatra: diagnostico y control farmacológico.
Psicólogo clínico o psicoterapeuta: intervención estructurada (EMARD).
Terapeuta familiar, trabajador social apoyo sistémico.
Acompañamiento espiritual según las creencias del paciente, por supuesto.
14 Grafica de prevalencia global del duelo patológico.
De acuerdo con datos de la OMS, junto a estudios multicéntricos Prigerson et al 2021 Boelen 2022, la prevalencia mundial del Trastorno de Duelo Prolongado es más o menos esta:
América del Norte 9%
Europa Occidental 8%
Latinoamérica 11%
Asia un 6%
África con un 12%
Gráfico 2 a generar Prevalencia mundial del duelo patológico mapa o gráfico circular.
15 Guía práctica de tratamiento clínico basada en evidencia que va:
Etapa 1 Evaluación diagnóstica
Historia clínica detallada es necesaria.
Hay que aplicar instrumentos estandarizados ICG, PHQ-9.
Determinar, ahí que ver la presencia de síntomas de duelo prolongado ≥12 meses.
Etapa 2 Psicoeducación.
Explicar la naturaleza normal del duelo, claro.
Validar las emociones del paciente, esto es importante.
Enseñar habilidades de autorregulación, hay que hacerlo.
Etapa 3 Terapia estructurada Modelo EMARD.
Entre 12–20 sesiones de ser necesario.
Enfoque gradual exposición + aceptación + resignificación.
Incorporar ejercicios simbólicos cartas, fotografías, rituales a veces.
Etapa 4 Apoyo farmacológico.
Solo si hay depresión mayor o ansiedad incapacitante, esto se da.
Etapa 5 Prevención de recaídas.
Sesiones de seguimiento cada 3–6 meses.
Entrenamiento en resiliencia y redes sociales, es fundamental.
16.
Conclusión
Lejos de una enfermedad el duelo es, de hecho, una respuesta psicológica adaptativa. Unas que nos une a la naturaleza relacional y también, finita del ser humano. Pero, al interrumpirse o cronificarse, esto puede causar un sufrimiento intenso y hasta discapacidad funcional.
El duelo patológico o prolongado, eh reconocido por los manuales diagnósticos modernos, sí necesita de una intervención psicoterapéutica específica.
El modelo EMARD, incluyendo técnicas cognitivas, conductuales, de aceptación y de crecimiento postraumático, es una herramienta viable científicamente y muy efectiva clínicamente.
Ante la pérdida, la ciencia no suplanta al amor, aunque puede mostrar senderos para transformar el dolor en algo significativo.
Como lo escribió Víctor Frankl, «al hombre se le puede quitar todo, salvo la última de las libertades humanas: la de elegir su actitud ante cualquier tipo de circunstancia».
