Mi paciente estaba tan cerca. Después de escribir correos electrónicos a políticos y ejecutivos de farmacéuticas, organizar una campaña en redes sociales y pasar meses entre la esperanza y el miedo, Michael Forbes lo había logrado.
Una farmacéutica había decidido que podía recibir un medicamento nuevo, cuyo uso aún no estaba aprobado, para el tratamiento del cáncer avanzado de pulmón, el cual podría prolongar su vida. Cuando su familia se enteró de la noticia, publicó un video de Forbes, de 55 años, bailando la canción “Lovely Day” en un balcón con vista al mar.
Sin embargo, unas semanas después, estaba intubado en nuestra unidad de terapia intensiva. Mientras el tratamiento en desarrollo pasaba por el papeleo y los protocolos obligatorios para poder suministrarlo a mi paciente, su condición empeoró. Y si no mejoraba lo suficiente para respirar sin ayuda de un ventilador, sería demasiado tarde. ¿Sería este su fin?
Aunque hay infinitas permutaciones de la tragedia en el hospital, el personal médico no suele preocuparse por alguien que está tan cerca de recibir un medicamento que está fuera de su alcance. Pero es probable que este escenario sea cada vez más habitual a medida que un abanico cada vez más amplio de tratamientos —la inmunoterapia y la terapia génica entre algunos de ellos— expanda los límites de la convivencia con la enfermedad y ofrezca a los pacientes y sus familiares una esperanza.
Tener acceso a un medicamento experimental suele implicar la participación en un ensayo clínico donde dicho medicamento está a prueba. Aquellos que no son candidatos a un ensayo y ya agotaron los tratamientos disponibles pueden recurrir al proceso de acceso expandido de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés) de Estados Unidos para recibir estos tratamientos prometedores, pero que todavía carecen de aprobación, si la compañía farmacéutica acepta.
La batalla por el acceso expandido es una lucha por más tiempo; es el balance entre la posibilidad que yace más allá del horizonte y la dura realidad; entre el instinto de rescatar a un individuo y la necesidad de proteger los recursos para los ensayos clínicos que son la única vía para la aprobación de los medicamentos.
El procedimiento de acceso expandido (llamado en ocasiones de uso compasivo) está disponible desde hace décadas y siempre ha conllevado cuestiones éticas difíciles. Los pacientes y familiares desesperados suelen recurrir a las campañas en las redes si la farmacéutica les niega una solicitud en primera instancia, lo cual puede suceder por muy diversas razones, como la falta de suministro, la inquietud de que un paciente está demasiado enfermo para beneficiarse y la preocupación en gran parte infundada de que un resultado negativo pudiera poner en riesgo la futura aprobación del medicamento.
Sin duda, hay casos en los que buscar el acceso al medicamento en desarrollo no es la opción adecuada. Incluso cuando alguien está al borde la muerte, puede haber efectos contraproducentes. Pero ¿quién debe decidir si se le da otra oportunidad a alguien con una enfermedad terminal, aun cuando las posibilidades de tener éxito sean escasas?
El calvario de Forbes comenzó en 2018, cuando sintió algo en el pecho y poco después se enteró que tenía cáncer pulmonar en etapa 4. Cuando estudiaba para ser farmacéutico, ese diagnóstico significaba una muerte en pocos meses. Ahora, con los nuevos medicamentos que pueden actuar contra cánceres como este, podía esperar vivir un año o tal vez más.
A medida que los años pasaron, Forbes y su esposa, Alice Forbes, trataron de no ser demasiado optimistas cuando él respondió al tratamiento. Pero luego el cáncer persistió a pesar de varias terapias. Al agotarse las opciones estándar de tratamiento, su oncólogo mencionó en 2021 el ensayo para un medicamento nuevo destinado a pacientes con la mutación de cáncer pulmonar específica que él presentaba. En los primeros estudios, alrededor del 40 por ciento de los pacientes vieron cómo disminuía su cáncer y este efecto duraba alrededor de siete meses. No era una cura, pero para alguien desahuciado, siete meses más pueden parecer toda una vida.
La familia puso todas sus esperanzas en este medicamento. Y cuando se enteraron de que ya no se aceptaban más pacientes para los ensayos clínicos, recurrieron al acceso expandido, pero las farmacéuticas no ofrecen esta vía para todos sus productos; en especial, aquellos con muy pocos datos preliminares disponibles o un suministro limitado y este medicamento específico era uno de esos casos. A pesar de ello, su oncólogo le solicitó el medicamento a la farmacéutica, pero no se lo otorgaron.
En respuesta, su familia unió fuerzas y se puso en contacto con amigos y familiares de todo el país. El director de la farmacéutica debe haber recibido más de cien correos electrónicos en los que se le suplicaba hacer una excepción. Crearon una petición en Change.org y escribieron a políticos y a otros personajes que pudieran ejercer presión. Poco después, la farmacéutica acordó hacer una excepción y le permitió a Forbes recibir el medicamento a través de un protocolo de paciente único, que en esencia es un ensayo clínico para una sola persona.
Luego, Forbes esperó, primero para que su oncólogo escribiera el protocolo y luego para que el hospital y la FDA lo aprobaran a fin de asegurarse de que el medicamento se administraría de manera segura. Esto tomaría unas seis semanas, tiempo durante el cual su salud se deterioró y fue en ese momento que Forbes se convirtió en mi paciente.
Mientras sus niveles de oxígeno fluctuaban, pensé en las desgarradoras decisiones a las que se enfrentaría su familia. Seguir insistiendo en la posibilidad de administrar este fármaco ahora solo prolongaría el sufrimiento de nuestro paciente.
Aunque la esposa de mi paciente se preguntó por un momento si podría mantener a su marido conectado al respirador hasta que llegara el medicamento, sabía que eso no era lo que él quería. Había accedido a utilizar el respirador si había una posibilidad razonable de recuperación, pero eso ya no era posible. Aunque su oncólogo tuviera el medicamento, ahora su marido estaba demasiado enfermo para tolerarlo. Sabiendo que Forbes no podría volver a disfrutar de las cosas que le gustaban, que su muerte era inevitable, su esposa decidió asegurarse de que estuviera cómodo. Murió apenas tres días después de que lo conocí y ella estuvo a su lado.
Resulta tentador pensar que mi paciente tal vez seguiría con vida de haber recibido el medicamento antes, pero es imposible saber qué habría ocurrido. Tengo que preguntarme, como lo hizo su familia, si hay otra mejor opción.
Se ha intentado mejorar el proceso muchas veces. La controvertida y muy publicitada ley federal del derecho al tratamiento de 2018 les permite a los pacientes y a los médicos solicitar directamente a las farmacéuticas el acceso a tratamientos sin aprobación ni intervención de la FDA. Algunos expertos argumentan que esta ley es corta de miras. La FDA no parece ser el impedimento para ello, ya que aprueba casi todas las solicitudes que le llegan en cuestión de horas o días y puede ofrecer salvaguardas importantes.
Más bien, el principal obstáculo, como sucedió en el caso de la familia Forbes, es si la farmacéutica cuenta con un programa de acceso expandido para un medicamento específico y, de ser así, si aprueba la solicitud del medicamento. Las farmacéuticas no están obligadas a informar cuántas solicitudes aprueban, aunque algunas de las farmacéuticas más importantes hacen pública esta información.
Y lo que tal vez sea más importante, se desconoce si las campañas mediáticas de las familias influyen en estas decisiones. Esta cuestión preocupa a Arthur Caplan, profesor de Bioética de la Escuela Grossman de Medicina de la Universidad de Nueva York. “Si tienes recursos; entonces, contratas a publirrelacionistas, creas tu sitio web y tienes muy buenas posibilidades de avergonzar o culpar a una farmacéutica y hacer que te proporcione lo que quieres”, me dijo el catedrático. “Entiendo por qué la gente lo hace, pero dista de ser un sistema equitativo”.
Caplan desarrolló una posible solución. En colaboración con Janssen Pharmaceuticals, una división de Johnson & Johnson, dirige un comité asesor de médicos, eticistas y miembros de la comunidad que evalúan estas solicitudes y luego hacen una recomendación a la farmacéutica. Al igual que sucede en el sistema estadounidense de asignación de órganos, que Caplan también ayudó a desarrollar, su comité se propone garantizar la asignación justa de un recurso limitado. Las farmacéuticas no deberían verse inclinadas a decir que sí por las fotografías más conmovedoras ni obligadas a decir que no debido a que la preocupación por un resultado negativo pueda afectar la confianza del consumidor en un medicamento. En lugar de ello, el comité aplica criterios consistentes a cada posible receptor anónimo y emite una decisión con base en los factores médicos en lugar del patetismo de una historia personal, la riqueza o la prominencia mediática.
Este es un comienzo, en especial cuando viene de la mano de un mejor seguimiento de los resultados y una mejor educación para los médicos clínicos de cómo inscribir a sus pacientes en ensayos médicos y solicitar un acceso expandido si dichos ensayos no están disponibles. La señora Forbes, abogada de profesión, se encargó de la mayor parte de los trámites y el activismo, pero muchas familias no pueden hacer lo mismo. Y el tiempo apremia a los médicos clínicos, ¿qué tanto de este proceso pueden asumir de manera realista por un medicamento que no se ha comprobado que funciona?
Esta es la interrogante detrás de buena parte de esta conversación. ¿Hasta dónde llegamos cuando la alternativa es la muerte? ¿Y qué se sacrifica en el proceso? “Una se aferra a la esperanza de que este pueda ser uno de esos casos extraordinarios, si tan solo se mantiene vivo suficiente tiempo para la aparición del próximo medicamento que pueda cambiar las cosas”, me dijo la señora Forbes, pensando en esas últimas semanas.
Aunque su marido no alcanzó a recibir el medicamento mediante el proceso de acceso expandido, no lamenta que hayan dedicado tanto del tiempo que les quedaba y esfuerzo por conseguirlo. Creían que este medicamento funcionaría, dijo, pero también eran capaces de contemplar la realidad en la que su esposo no viviría para verlo.
“A pesar del desenlace, a Michael le hizo bien mantenerse positivo y con esperanza”, dijo. “Fue muy bueno para mí, porque no escatimé ningún esfuerzo”. No es el tipo de victoria que querían, pero es algo.
NY Times
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