La configuración del Sistema Único de Salud (SUS) en Brasil, como parte de un amplio proceso de movilización por la democratización vivida en los años 80 del siglo pasado y que tuvo como principal impulsor al Movimiento Sanitarista, es una referencia de participación social en salud para Colombia en su actual contexto de reforma del sistema de salud, por los mecanismos que impulsa de abajo hacia arriba establecidos en la Constitución Política Brasilera de 1988, como parte del reconocimiento de la salud como un derecho humano fundamental.
Como parte de los procesos de participación social que impulsa el Sistema Único de Salud (SUS) en Brasil, se encuentran las Conferencias Nacionales de Salud (CNS), vigentes desde 1941, convocadas por el Poder Ejecutivo y, como proceso social, antecedidas por conferencias en los ámbitos estatales (departamentales) y municipales, y con participación además de quienes laboran en el sector, de diversos sectores sociales, y del gobierno. Los acuerdos que derivan de ellas son mandatos para orientar la formulación de políticas públicas para la gestión del SUS.
En julio de este año aconteció en la ciudad de Brasilia (capital de Brasil), la décimo séptima CNS1, teniendo un matiz especial al ser la Conferencia que se inscribe en un reinicio de un proceso democrático en este país, luego del periodo presidencial de Jair Bolsonaro caracterizado por su talante antidemocrático.
En calidad de invitado internacional participé en la 17ª. CNS, lo que me permite describir en este artículo la esencia de lo que son las CNS, la experiencia vivida en su desarrollo central y lo que significa esta experiencia como referente para Colombia en el actual contexto de reforma al sistema de salud.
Las Conferencias Nacionales de Salud
Hay que mirar por el retrovisor. La idea de realizar conferencias de salud, entendidas como escenarios destinados a promover un diálogo permanente entre el gobierno nacional con los estados (departamentos), nació en el marco del mandato presidencial de Getúlio Vargas. La primera CNS se realizó en 1941 y hasta 1963 hubo dos más, las tres con un carácter deliberativo sobre la municipalización y descentralización de la salud. Para 1964, con el país bajo dictadura militar, las conferencias continuaron, pero con un carácter limitado a asuntos técnicos2.
Pocos años después, en la década de los 70, el desgaste del régimen militar por sus medidas económicas y política da paso al descontento popular y con él a las protestas, que incluyeron demandas contra el sistema de salud, gestándose el inicial proceso de una articulación de diversos sectores académicos, profesionales, gremiales y de gestores del sector de la salud, bajo la bandera de definirla como derecho humano y la necesidad de la creación de un sistema de salud que lo garantizara, dinámica que llevó a configurar lo que se ha denominado el Movimiento Sanitarista Brasilero.
Con el final del régimen militar en 1985, la apertura política condujo a la redemocratización del país y el Movimiento Sanitario asumió posiciones estratégicas. En este escenario democrático se realizó en 1986 la 8ª. CNS, entendida como la Conferencia hito al darle un nuevo carácter a las conferencias, al establecerla como un espacio amplio de participación de la sociedad en las deliberaciones sobre políticas de salud3.
El Movimiento Sanitarista, en el cual el sector académico jugó un papel destacado a través de dos organizaciones principalmente Cebes y Abrasco4, logró incidir para que en la Constitución Brasilera de 1988 se definiera la salud como derecho humano y deber del Estado y dejó establecido la creación del SUS, que ha sido una política de Estado y ha permitido avanzar en hacer realidad los principios de universalidad, gratuidad y participación en salud5.
Es entonces, a partir de la 8ª. CNS que se legitimó la idea de la reforma sanitaria, que amplió el concepto de salud vinculado a un proceso de determinación social, y fue aprobada la creación del SUS, instituido en la Constitución de 1988. Dos años más tarde, las Leyes Orgánicas de Salud (N° 8.080/90 y N° 8.142/90) establecieron la universalidad de este derecho y la participación comunitaria en la gestión del SUS, generando una estructura de participación y control social a partir de Conferencias y Consejos de Salud en los niveles municipales, estaduales y nacional6 como órganos colegiados del SUS7, en esta arquitectura el Consejo Nacional de Salud actúa como el órgano máximo de deliberación del SUS y tiene un papel central en la formulación y supervisión de políticas del sector en Brasil. Posteriormente a estas instancias se sumarían los ejercicios de presupuestos participativos en salud como parte de la política de participación.
La 8ª CNS, propició un significativo adelanto para una nueva política de salud. Evidenció que las transformaciones exigen voluntad política del Estado y determinación de la sociedad, para promover la reforma sanitaria que representaba una forma de viabilizar la propuesta de salud como derecho de la ciudadanía y deber del Estado. La Conferencia tuvo como resultado la implantación del SUS, y la Constitución de 1988 fue también una inflexión fundamental en la historia de la salud pública brasileña, que definió un amplio conjunto de atribuciones del SUS para garantizar el acceso integral, universal y gratuito a toda la población8.
En este sentido, las CNS son procesos participativos en el que se involucran representantes del gobierno y de la sociedad, conferencias destinadas a la formulación de políticas públicas para la gestión del SUS. La CNS es convocada por el Poder Ejecutivo y coordinada por el Consejo Nacional de Salud y es precedida por etapas a nivel estatal y municipal. Se prevé también la celebración de conferencias abiertas con el objetivo de aumentar el número de participantes y el diálogo en torno a las políticas públicas, así como la elección de los representantes para la etapa nacional de la Conferencia. Como resultado de las CNS se aprueba un documento final que contiene las directrices para las políticas públicas a ser implementadas por el gobierno de turno.
La experiencia en la 17ª. CNS
La participación inició dos días previos a la Conferencia, en el “1er Encuentro Latinoamericano sobre construcción y fortalecimiento de sistemas de salud universales inclusivos y sostenibles”, que contó con la participación de invitados de 10 países de América Latina a la CNS.Movilización en la esplanada en Brasilia, en el marco de la 17ª. CNS.
En su declaración este Encuentro refrendó la propuesta de transformación de los sistemas de salud que superen el modelo biomédico hegemónico, garantice los principios de universalidad, integralidad e igualdad, priorizando la promoción y prevención en redes regionalizadas de atención integral, ordenada por la atención primaria en salud integral y que garantice acceder a servicios y tecnologías adecuados en todos los niveles de atención de calidad9.
La conferencia tuvo como lema “Garantizar derechos y defender el SUS, la vida y la democracia – Amanhã vai ser outro dia (mañana será otro día)”10, retomando el espíritu de las luchas sociales contra la dictadura y la democracia, superado el periodo profundamente antidemocrático y con tinte fascista que reinó en Brasil con el gobierno de Bolsonaro.
La 17ª. Conferencia fue la etapa final de un amplio proceso deliberativo, iniciado en agosto del 2022, que sumó más de 2.000 conferencias municipales de salud, 26 conferencias estaduales y más 90 conferencias libres que abordaron temas de diverso interés de sectores sociales (por ejemplo, Sida, Tuberculosis, salud en el trabajo, salud indígena, salud de la mujer), y que movilizaron a dos millones de personas.
La CNS realizada del 2 al 5 de julio, fue presidida por la Ministra de Salud y coordinada por el presidente del Consejo Nacional de Salud y contó con la participación de 5.816 representantes definidos de abajo para arriba, es decir desde las conferencias municipales a las estaduales y de acá a la nacional, junto a los de las conferencias libres.
La dinámica de desarrollo de la Conferencia involucró un acto de inauguración, conducido por miembros del Consejo Nacional de Salud y contó con la presencia e intervención de diversas organizaciones sociales y tres Ministras de Estado (Salud, Ambiente y de Pueblos indígenas), mesas de debate sobre los 4 ejes de discusión de la Conferencia, reuniones de grupos de trabajo, actividades autogestionadas y culturales, una tribuna libre, una concentración en la Esplanada11 en respaldo al SUS, plenarias deliberativas y una plenaria final. En el acto de cierre hizo presencia el presidente Lula Da Silva.
Es importante destacar la mecánica deliberativa y decisoria de este amplio proceso de participación, el cual para la instancia de la CNS cuenta con una relatoría nacional consolidada constituida por la sistematización de las directrices y propuestas de las conferencias estaduales y de las conferencias libres nacionales, que para esta 17ava. Conferencia sumó 26 relatorías estaduales, una del Distrito Federal y 99 de las Conferencias Libres. Esta relatoría finalmente quedó estructurada por 249 directrices y 1.214 propuestas que en los grupos de trabajo fueron debatidas, algunas actualizadas, y aprobadas o rechazadas, aquellas en donde no hubo acuerdos de ajustes fueron llevadas a las plenarias de debate y la plenaria final, que por un mecanismo de voto electrónico (presente también en los grupos de trabajo) definió una a una.
Las CNS se constituyen en el país en uno de los principales mecanismos de formulación de las políticas de salud, que indica al gobierno un quehacer, para este caso el de Lula Da Silva que estará entre 2023–2027. Esta Conferencia indicó de forma principal reconstruir y volver a hacer viable el SUS, que implica un incremento del presupuesto público de salud, para que llegue por lo menos al 60 por ciento del gasto total en el sector, con lo cual se busca desbloquear el congelamiento del presupuesto de salud que impuso el gobierno de Bolsonaro12; de otro lado, consolidar y garantizar el financiamiento de la Política Nacional de Atención Integral a la Salud de la Mujer en todos los ciclos de vida y promover y garantizar la participación de los líderes de las comunidades quilomberas en los órganos de Control Social del SUS13, por mencionar algunas de sus directrices acordadas.
Quedé inundado de entusiasmo producto de ver la vitalidad y compromiso expresado por los miles de asistente a la Conferencia en defensa del SUS y la democracia en Brasil. Presenciar tan enorme participación, representando la gran diversidad social urbana y rural, étnica, de género y de ciclo de vida presente en este país y la disposición del Estado para promover y facilitar esa gran movida social y la conexión de la gente con su gobierno, se torna realmente inspiradora. Es imposible no pensar en Colombia, en lo deseable de tener este tipo de proceso de participación, de contar con una sociedad politizada, que proponga, demande, impulse y sostenga una verdadera reforma estructural del sistema de salud, asunto totalmente necesario en nuestro contexto nacional.
Lo que significa este referente de participación en salud para Colombia
Los procesos instituidos de participación social que tiene un país, son producto de los niveles de organización y movilización social y política que logra la sociedad, para poder constituir dinámicas que posibiliten una real incidencia en la toma de decisiones en los asuntos centrales de la sociedad.
Desde el equipo programático en salud para la propuesta de Gobierno del Pacto Histórico propusimos que éste convocara a una CNS, siguiendo precisamente el ejemplo de Brasil, con un proceso preparatorio territorial, que permitiera acordar los aspectos centrales de la propuesta de reforma del sistema de salud, generando un acuerdo social, dándole legitimidad social a la propuesta y respaldo con la movilización social para presionar su aprobación por parte del Congreso.
Por desfortuna la ministra Carolina Cocho, bajo al argumento que en el país se había dado un largo proceso social deliberatorio y propositivo previo, no dio impulsó a lo propuesto, lo que a la postre ha tenido un negativo saldo político expresado en el débil respaldo de sectores fundamentales de la sociedad –comprometidos por décadas– con la propuesta y lucha por una reforma al sistema de salud en Colombia en clave de derecho.
Y en esta vía, los aspectos contenidos en la propuesta de la reforma, en los temas de participación y control social en salud son débiles, en una estructura de arriba para abajo, con mínima capacidad de incidencia real en las decisiones, y mantiene un carácter de democracia representativa, que tiene sus alcances limitados, y no hace una apuesta decidida por una democracia directa y radical, deseable en una perspectiva de una real democratización del sistema de salud, tal como fue analizado en el artículo sobre este tema en el suplemento que sobre el mismo publicó desdeabajo en el pasado mes de marzo14.
El que se pueda pasar a un manejo directo, descentralizado, por parte del Estado de los recursos públicos de salud y que no sigan siendo usufructuados por las EPS a expensas de la salud y la vida de la gente; contar con un modelo de atención en salud territorializado bajo el enfoque de la atención primaria que responda de forma adecuada y ágil a las necesidades de salud de las comunidades en sus propios territorios y con capacidad de impulsar una acción intersectorial para afectar las determinaciones sociales causas de la mala salud; y que las condiciones de trabajo del personal del sector sean dignas y decentes, requiere sin duda una amplia y plena participación social en los diversos niveles territoriales, que movilice estas demandas como algo fundamental para la sociedad y que logré abrir los espacios y mecanismos en pro de permitir que los cambios efectivamente se den y se sostengan.
Tenemos aún oportunidad para entender el valor y la urgencia de promover la organización, la participación y la movilización social como elemento central para el impulso y aprobación de la reforma verdadera que en salud se necesita. Y para ello se requiere de un gobierno audaz que entienda esto y se lance a generar un proceso similar al vivido en Brasil alrededor de las CNS, dejándolo instituido, con la claridad que encontrará un amplio respaldo en muchos sectores sociales que impulsan la salud como derecho humano. .
* Profesor Universidad Nacional de Colombia, miembro del ALAMES y del Grupo de Trabajo “Estudios Sociales para la Salud” de CLACSO
1 https://conselho.saude.gov.br/17cns
2 http://www.ccms.saude.gov.br/conferencias-nacionais-de-saude-contribuicoes-para-construcao-do-sus
3 Ídem.
4 Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) https://cebes.org.br/ creado en 1976 y Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) https://www.abrasco.org.br/site/ creada en 1979.
Se menciona que la creación de Cebes fue el marco inicial del Movimiento Sanitario y el documento fundante de la reforma sanitaria fue el texto “Democratización y Salud” presentado por Cebes en la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados en octubre de 1979 (van Stralen, 2016. Cebes 40 anos: memória do futuro).
5 Escorel, Sarah. Reviravolta na Saúde: Origem e Articulação do Movimento Sanitário. Tesis de grado (Maestría en Salud Colectiva). Rio de Janeiro, 1987. Fundación Oswaldo Cruz, Escuela Nacional de Salud Pública;
Labra, María; Giovanela, Ligia. Estudio de Caso Brasil Construcción del Sistema Único de Salud y Participación de la Sociedad Civil. Río de Janeiro, 2007. Mimeografiado.
6 Los consejos están compuestos por representantes de las organizaciones de la sociedad (usuarios, movimientos sociales, asociaciones de pacientes y otro tipo de organizaciones en salud, entre otros) en un 50%, de las organizaciones de trabajadores/as del sector salud en un 25% y de los gestores (funcionarios) de salud en el otro 25%.
7 http://www.ccms.saude.gov.br/conferencias-nacionais-de-saude-contribuicoes-para-construcao-do-sus
8 Minayo-Gomez C. (2018). Reflexiones sobre la salud de las y los trabajadores en Brasil. Salud Colectiva. 14(4):649-653.
9 https://phmovement.org/es/declaracion-de-encuentro-latinoamericano-sobre-construccion-y-fortalecimiento-de-sistemas-de-salud
10 Este es el coro de la canción “Apesar de Você (a pesar de usted) de Chico Buarque, canción emblemática realizada en 1970 contra la dictadura militar en Brasil y utilizada en la primera campaña presidencial de Luiz Inácio Da Silva https://www.youtube.com/watch?v=33-bMTOlvx0
11 Área donde se localizan las instituciones de Gobierno en Brasilia.
12 Laurell, A.C. (julio 13, 2023). La Conferencia Nacional de Salud brasileña. La Jornada.
https://www.jornada.com.mx/2023/07/13/opinion/a06a1cie
13 https://conselho.saude.gov.br/17cns
14 Torres-Tovar, M. (marzo, 2023). ¿Se democratiza el sistema de salud? Participación y control social en la propuesta de reforma. Desde Abajo. Edición Extraordinaria. https://www.desdeabajo.info/suplemento-reforma-a-la-salud/item/participacion-y-control-social-en-la-propuesta-de-reforma.html
Fuente de esta noticias es del Diario Publimetro Argentina: Leer más
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