La reforma del Sistema Nacional Integrado de Salud y su dolor de parto realmente insoportable
El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), creado en el año 2007, transformó radicalmente el acceso a la salud en Uruguay, pasando de un modelo basado en la capacidad de pago a uno basado en el derecho universal. Sin embargo, bajo la óptica del modelo BANI, su estructura muestra signos de fragilidad ante presiones financieras que no están siendo totalmente asimiladas por el debate público. El sistema integra a prestadores públicos (ASSE) y privados (mutualistas) bajo la regulación del Ministerio de Salud Pública. Su motor es el Fonasa (Fondo Nacional de Salud). Un sistema que se basa en el financiamiento solidario donde los trabajadores y jubilados aportan un porcentaje de sus ingresos. El Estado cubre el déficit mediante Rentas Generales; la previsión de un pago por cápita. El Fonasa no paga a las mutualistas una cuota fija, sino una cápita ajustada por riesgo (edad y sexo). Se paga más por un niño o un anciano que por un adulto joven, reflejando su mayor uso del sistema. El sistema incluye una canasta de prestaciones.
El Plan Integral de Atención a la Salud ha definido conceptualmente lo que todo prestador está obligado a dar, garantizando cierta equidad, pero en un marco de restricciones por problemas de recursos. Los avances en el diseño del sistema son innegables, aunque su aplicación ha mostrado debilidades. Pero, a pesar del éxito teórico en cobertura, el sistema enfrenta una “tormenta perfecta” de factores que amenazan su viabilidad financiera a largo plazo. Nos referimos a la transición demográfica (el impacto del envejecimiento) que plantea que en el futuro habrá menos ingresos y más gastos. A medida que la pirámide poblacional se invierte, hay menos trabajadores activos aportando al Fonasa y más adultos mayores que requieren tratamientos crónicos y complejos. Además, las enfermedades no transmisibles (cáncer, cardiovasculares, diabetes) han desplazado a las infecciosas, exigiendo cuidados de por vida que son infinitamente más costosos. A esto se agregan el peso de los medicamentos de alto costo y la judicialización de los conflictos. La respuesta fue el desarrollo de servicios VIP de alto costo.
El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) de Uruguay es un modelo de referencia en la región por su cobertura universal (alrededor del 99% de la población). Sin embargo, bajo esta superficie de estabilidad, el sistema enfrenta desafíos estructurales que amenazan su viabilidad a largo plazo. Hoy está transitando una profunda crisis que pone en duda muchos principios. El sistema se basa en una estructura dual basada en ASSE (prestador público), y las mutualistas (prestadores privados), todos financiados principalmente a través del Fonasa.
Aparecen los problemas de financiamiento actuales. El financiamiento del SNIS presenta grietas importantes que se han profundizado en el último bienio (2024-2025). El déficit del Fonasa es un problema para el presupuesto público. El fondo se nutre de aportes de trabajadores y empresas, pero estos no cubren el total del gasto. El Estado debe realizar “rentas generales” (transferencias directas de impuestos) cada año para cubrir el déficit, el cual tiende al alza. A los problemas públicos de financiamiento se agrega la crisis de las mutualistas. Varias instituciones privadas (como el caso emblemático del Casmu en el período 2024-2025) han enfrentado situaciones de pre-quiebra o intervenciones estatales debido a deudas acumuladas, altos costos operativos y una gestión financiera deficiente.
Finalmente, mencionamos la deuda presupuestal en ASSE. El prestador público ha reportado desafíos para saldar deudas con proveedores de medicamentos e insumos, arrastrando lo que las autoridades denominan una “herencia presupuestal” que obliga a reordenamientos financieros constantes. Todo esto plantea enormes desafíos para la viabilidad futura (rinocerontes grises). La viabilidad del sistema está comprometida por tres factores determinantes que actúan como rinocerontes grises. Aparece el desafío de la transición demográfica (provocada fundamentalmente por el envejecimiento). Tengamos presente que Uruguay tiene una tasa de fecundidad muy baja (1,2 hijos por mujer en el año 2023) y una esperanza de vida creciente.
Los desafíos son enormes. Algunas cuestiones son alarmantes, menos trabajadores activos aportando al Fonasa y más usuarios adultos mayores que requieren cuidados de alta complejidad y mayor gasto en medicamentos. El sistema fue diseñado para una medicina de “episodios”, pero hoy la demanda es de “procesos” crónicos (diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares y salud mental). Los costos de tratamientos prolongados y la falta de un modelo de atención primaria robusto encarecen la gestión de la salud. Existe una brecha significativa en los recursos disponibles por paciente. El gasto por usuario en seguros privados de élite es hasta tres veces mayor que en ASSE. Esto genera una “salud de dos velocidades” que erosiona la legitimidad política del sistema.
Aunque Uruguay goza de una cobertura universal envidiable en la región, el sistema presenta una fragilidad financiera creciente. Los problemas que enfrenta actualmente el sistema –el aumento del costo de la tecnología médica, los medicamentos de alto precio y el envejecimiento poblacional (menos aportantes y más usuarios intensivos)– están estresando las arcas del Fonasa. Existe una notoria falta de asimilación del problema. Se percibe la salud como un derecho adquirido inalterable, pero no hay un debate profundo sobre cómo financiar la innovación médica sin que el sistema colapse o degrade la calidad de la atención básica. La no linealidad se puede visualizar claramente. Por ejemplo, una nueva droga aprobada puede desestabilizar el presupuesto de todo un prestador. Además, hay problemas de funcionamiento graves como muy bien reconocen los referentes consultados.
Lo cierto es que el Fonasa nació con un déficit previsto, pero este ha crecido de forma sostenida. Esto ha generado una mayor dependencia de Rentas Generales. Los aportes de los trabajadores ya no alcanzan para cubrir el costo de las cápitas. El Estado debe transferir cada vez más dinero de los impuestos generales para “tapar el agujero”, compitiendo con recursos que podrían ir a educación o seguridad. La eficiencia de los prestadores está, además, en entredicho. Muchas mutualistas enfrentan crisis financieras propias (como se vio en el caso de Casa de Galicia), lo que obliga al Estado a intervenir para evitar un colapso sistémico. Para completar la inestabilidad, los usuarios del sistema recurren a la Justicia mediante recursos de amparo. Esto genera una incertidumbre financiera no lineal. El presupuesto del Estado queda a merced de sentencias judiciales individuales, lo que dificulta cualquier planificación macroeconómica.
El futuro del SNIS en Uruguay para el período 2026-2030 está marcado por un cambio de paradigma: pasar de un sistema enfocado en curar la enfermedad a uno centrado en el cuidado preventivo y la salud digital, mientras enfrenta la presión financiera del envejecimiento poblacional. Consideramos que los pilares que definirán su evolución tienen que ver fundamentalmente con el impacto del envejecimiento acelerado de la población. Uruguay proyecta que para el año 2070 un tercio de su población será mayor de 65 años. En el corto plazo (2026-2030), esto obliga al SNIS a generar una propuesta de rediseño de la rehabilitación. En diciembre del año 2024 se lanzó el Plan Nacional de Rehabilitación en Salud Física 2025-2030, que busca integrar servicios de rehabilitación que hoy son escasos dentro del SNIS. El sistema debería pasar de “curar a cuidar”. El foco se desplazará hacia el manejo de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, demencias) para evitar hospitalizaciones costosas. Además, insistimos en que sería importante que la consigna de cuidar a la población en temas sanitarios preste mayor atención a las generaciones jóvenes, contemplando especialmente a las más vulnerables.
La gran amenaza reconocida de cara al futuro del sistema de salud pública uruguayo es la sostenibilidad financiera y los compromisos con la calidad de los servicios asistenciales. El SNIS enfrenta el desafío de mantener más de cuarenta prestadores integrales en un mercado que se achica (menos nacimientos). Es necesario cargarse las pilas para encarar la necesidad de lograr mayor eficiencia del gasto. Se promoverá la “complementariedad”, donde prestadores vecinos compartan equipos de alta tecnología (como resonadores) en lugar de duplicar inversiones innecesarias. Esta sobre la mesa la consideración de la revisión de las actuales metas prestacionales. parecería que el Ministerio de Salud Pública (MSP) endurecerá los controles de calidad a través de los Objetivos Sanitarios Nacionales 2030, vinculando el pago a las mutualistas con resultados reales de salud de sus afiliados. Todos estos aspectos están en la agenda, aunque todavía no queda claro cómo serán abordados.
La otra gran amenaza no tan reconocida de cara al futuro es el desarrollo de la revolución de la salud y la presencia de tecnologías disruptivas como la inteligencia artificial y la robótica médica que operan con sinergia. La tecnología dejará de ser una herramienta de registro para ser una de diagnóstico e incluso de intervención. Deberá procesarse una evolución de la Historia Clínica Electrónica Nacional. Se espera que para 2027 el intercambio de datos entre prestadores públicos y privados sea total y en tiempo real. La inteligencia artificial comienza a aplicarse en el análisis preventivo de datos para detectar brotes epidemiológicos o riesgos de enfermedades genéticas antes de que se manifiesten síntomas. La evolución de la telemedicina experimentará un salto cualitativo. Por lo pronto, se consolidará como la solución definitiva para la falta de especialistas en el interior del país. Además, las intervenciones robóticas asistidas o no asistidas por médicos humanos están en la agenda de cambios presionado por reformas normativas que habiliten mayores participaciones de las máquinas inteligentes, en las actuaciones médicas.
El futuro del SNIS no es de expansión física, sino de optimización tecnológica y humana. El éxito futuro del sistema dependerá de si logra absorber el costo de una población mayor sin comprometer la calidad de atención para las nuevas generaciones. Las respuestas de rediseño del sistema todavía no están claras. Peor está cada vez más claro que la atención debería estar más centrada en el paciente y menos condicionada por las exigencias de las instituciones médicas. Se plantea la necesidad de un cambio drástico en la infraestructura. Los expertos consideran que la respuesta debería seguir la siguiente consigna: “Menos hospitales “de agudos”, más centros de rehabilitación y cuidados crónicos”. Estos cambios deben incorporar la tecnología no solo como instrumentos de apoyo operacional sino como soporte estratégico de futuras actuaciones para potenciar el sistema.
Carlos Petrella y Carlos Tessore
Fuente de esta noticia: https://www.xn--lamaana-7za.uy/opinion/la-reforma-del-sistema-nacional-integrado-de-salud-y-su-dolor-de-parto-realmente-insoportable
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